Mantendo a sistemática anterior, inicio a discussão do Rastreamento Cromossômico de 1º Trimestre com uma sugestão, o meu modelo.
Aguardo Críticas. Estou elaborando as orientações gerais.
Vou adotar a atitude de recomendar as normas da FMF, mas gostaria que definissemos isto em grupo.
Em tese, acredito que devamos ter uma "auditoria" interna, na Febrasgo, apesar de explicitamente nos basearmos na FMF, que comanda estas recomendações mundialmente.
Jorge Telles
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ECOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA DE Iº TRIMESTRE COM RASTREAMENTO CROMOSSÔMICO (sem Doppler colorido)
Útero grávido, contendo feto com batimentos cardíacos e movimentos presentes.
Líquido amniótico em quantidade normal.
Placenta com inserção predominantemente _.
Anexos sem particularidades ao exame ecográfico.
Não foram identificadas malformações fetais passíveis de diagnóstico nesta idade gestacional.
MARCADORES:
Idade materna: _ anos
CCN: _ mm
Translucência Nucal: _ mm
FCF: _ bpm
Osso nasal: presente
Revisão da anatomia fetal sem alterações detectáveis nesta idade gestacional.
CÁLCULO DE RISCO FETAL PARA DOENÇAS CROMOSSÔMICAS
Trissomia do cromossomo 21 (S. Down):
- Baseado na Idade Materna: 1/ _
- Risco Ajustado*: 1/ _
Trissomia do cromossomo 18:
- Baseado na Idade Materna: 1/ _
- Risco Ajustado*: 1/ _
Trissomia do cromossomo 13:
- Baseado na Idade Materna: 1/ _
- Risco Ajustado*: 1/ _
IMPRESSÃO:
Biometria fetal compatível com gestação de _ semanas de evolução, de acordo com a DUM de _, com DPP ecográfica para _ (+/- 4 dias).
* Riscos calculados pela Idade Materna, Translucência Nucal, com avaliação do Osso Nasal e outros Marcadores Ultra-sonográficos de Iº trimestre, segundo a Literatura Médica atual. Via de regra, riscos maiores que 1/100 são considerados altos, recomendando cariotipagem fetal; entre 1/100 e 1/1000 são intermediários e riscos menores que 1/1000 são baixos. Este exame foi realizado seguindo o rigor técnico recomendado pela Fundação de Medicina Fetal de Londres.
9 comentários:
Grnage Telles e colegas, que bom que conectamos o "Rádio "novamente;Mais uma vez parabéns telles.
Com relação as considerações em cima dos laudos anteriores(obstetriva inicial, Obstetrica simples e Morfológica do II) , para mim está fechado , atende perfeitamente todas as sugestões dos membos que participaram da discussão;Acho que vc Telles pode encaminhar o material para o Galuzzo inserir no portal , está muito bom.
Com relação ao Morfológico do I trimestre temos que enfatizar muito a parte técnica ,para mim o principal problema desta fase da gestação , todo mundo faz , sem qualquer treinamento :Fundamental a descrição detalhada destas , com as normas da FMF , que é a "mãe" destes parâmetros.
È importante enfatizarmos o devido valor de cada marcador, (marcadores principais-TN /Bioqímica)(Marcadores adicionais-Osso nasal;DV...-Obejetivo de melhorar a sensibilidade do teste)para que sua utilização , e principalmente interpretações sejam adequadas .
È importante falarmos nas recomendações sobre a importância da bioqímica junto a parte biofísica ; Só aqui no Brasil temos a mania de querer separar biofísico e bioqímico
Para aqueles que não tenham o programa , estimulá-los a buscar tabelas e fontes de cálculos na rede; ou seja estimular o laudo a tratar de risco .
Por fim é de suma importância estimular aos ecografistas a conversar/explicar um pouco a paciente sobre a informação do exame, teste de restreamento e não diagnóstico , e a partir daí saber se o casal que ou não fazer a avaliação de risco; POR EXPERIÊNCIA NEM TODO CASAL QUER FAZER O RASTREAMENTO
VAMOS LA GENTE O RÁDIO ESTÁ LIGADO
Abç
EVALDO TRAJANO
Caros colegas , andei pensando após postar o comentário acima sobre o que vcs acham de idealizarmos um fluxograma com os diversos marcadores e condutas frente aos achados?
Quanto a auditoria acho importantíssimo , no entanto ainda não vejo como poderemos fazer isto , pois a Febrasgo não tem , até o momento, nenhum instrumento que normatize a não realização deste exame pelo ecografista que não estiver apto;Diferentemente da FMF , aonde ocorre o descrendenciamento e o não acesso ao programa; Talvez em um futuro próximo esta avaliação pela Febrasgo faça parte de um selo de qualidade
Evaldo
Pessoal, vejo o exame morfológico de 1º trimestre sob dois aspectos:
1 ( o que realizo) exame com características muito semelhantes as do Telles com cálculo de risco da FMF que inclui TN, osso, duto e tricúspide. Esse exame é uma avaliação especializada e me parece a melhor sem dúvida. Mesmo assim o próprio Nicolaides "fragmentou" essa avaliação sugerindo medida de TN e osso e só com risco maior (entre 1/100 e 1/1000 progredir nos outros marcadores. De qualquer forma é um exame que com esse detalhamento é para ESPECIALISTA.
2 - Exame obstétrico realizado na ocasião onde é possivel medir TN.
Esse exame é MUITO realizado pelo Brasil a fora e como somos uma comissão nacional de ultrassom e GO e não em Medicina Fetal acho que temos que dar conta dessa outra demanda tb.
Sugiro que elaboremos um laudo para especialista com a "benção" da FMF ou de outros softwares que venhamos a avaliar (Acho que o Adilson usa outro. Nesse laudo poderiamos sugerir os critérios para uma boa medida de TN e que eles utilizem o percentil 95 da normalidade (temos uma curva nacional do Marcos Faria de BH) ou a da "Rosalinde" da FMF mesmo. O que muda nesses dois métodos é a menor sensibilidade da segunda forma de avaliação,ao redor de 74% pelo segundo método (o que não a inviabiliza) contra cerca de 90% pelo primeiro.
O Cláudio de Curitiba pode acrescentar bastante neste debate ( o homem do Duto venoso).
Um abraço a todos, Greg
só mais um aspecto que me esqueci. Acho que para mantermos um exame realizado com qualidade pelos colegas ultrassonografiastas temos que insistir pelas vias de publicação da Febrasgo o que tem que constar no exame para o obstetra considera-lo satisfatório com fotos de TN boas e ruins, gráficos para serem recortados e colocados nos consultórios e outras coisas do tipo. GREG
Amigos,
Que bom poder discutir estes temas em alto nível. Pelo menos no meu meio isto é raro, por inúmeros motivos. Vamos lá, então.
Obrigado a todos pelo aval. Mandarei o material para o Galuzzo e acredito que fica selada a primeira parte do nosso trabalho.
Não sei se concordam, mas podemos separar nosso trabalho em 3 partes. Aquela primeira, a da TN ... que vai levar um bom tempo para formatarmos e uma terceira que seria o restante (doppler, PBF, ILA, ...), onde vejo um trabalho mais ameno.
As idéias de de vocês do rastreamento são sensacionais. Vamos levar em frente. Peço que trabalhemos mais em grupo nesta parte. Quero dizer, quem poderia formatar algo nos moldes que mantivemos até aqui sobre o assunto, com estas idéias iniciais, sem laudo padrão. A idéia é "aflorar críticas" para progredirmos a discussão. (Trajano? Greg?)
Um abraço.
Jorge Telles
Acho ótimo! Vou pegar meus modelos e no início da semana envio para apreciação de todos. Greg.
Legal Gregório,
Caso tiver dificuldade para postar algo, como figura, etc, me fala que dou um jeito.
Um abraço.
Jorge Telles
Caros amigos,
Alguns comentários, inicialmente em relação ao programa do CBGO
Mesa redonda: Ultrassonografia na Gestação (intra-congresso)
- Rotina mínima de avaliação fetal pela ultrassonografia na gestação
- Rastreamento para cromossomopatias no 1º trimestre: Quando e por quê solicitar. (Neste tema sugeriria: USG morfológica de primeiro trimestre (11-14 semanas): Por que solicitar? Acho que abre espaço pra falar do rastreamento de outras doenças pex cardiopatias pela avaliação do dv e ft, tbém dos outros papeis da USG morfológica no primeiro trim, não somente o rastreamento, acho que temos que divulgar mais isso)
- US Morfológico: Qual a diferença da US Obstétrica Simples?
- Doppler Materno-Fetal: Como comparar exames em fetos de risco.
Cursos Pré ou Intra-congressos
- US Morfológico - da rotina mínima aos diagnósticos diferenciais das malformações. (Ou, o que a rotina mínima proposta permite detectar?)
- US 1º Trimestre - Recomendações atuais
- Doppler Materno Fetal: Aspectos práticos do exame e da interpretação (Ou, Aspectos práticos na interpretação dos resultados)
- Diagnóstico e aconselhamento nas síndromes fetais (Ou, nas síndromes cromossômicas mais freqüentes). Acho um tema muito amplo, tem que focar um pouco mais, o que acham?
Outros comentários, em relação ao morfo de primeiro trimestre.
Concordo com todas as colocações feitas até o momento, mas acho que deveríamos divulgar o exame como um dos mais importantes durante a gestação (em minha opinião pessoal, é o principal exame da gravidez, pois nos permite diagnosticar condições tratáveis e que “passam do ponto “ se o diagnóstico é mais tardio (trap, uropatias obstrutivas, diagn da gemelaridade monocorionica, etc....). Acho que temos que divulgar isso – morfológico do primeiro trimestre, sua importância vai além do rastreamento de aneuploidias.
Outra coisa, tbém concordo com a questão das curvas, acho que por hora vamos ter que por um pano quente em cima disso e segurar nossos ânimos até que tenhamos dados nacionais. Temos curvas nacionais, mas não temos número de aneuploides interpretados com elas de forma adequada e em quantidade que nos permita criar algoritmos com acurácia semelhante aos que já estão prontos. Acredito que em breve tenhamos isso, mas enquanto isso acho que devemos estimular os ultrassonografistas a um treinamento específico para, se possível realizar o melhor exame no primeiro trimestre,
Não concordo com a política do Kypros no Brasil (sobre o two step screening). Isso funciona la na Inglaterra e foi um jogo do Kypros pra facilitar a implantação do rastreamento no pais todo com a nuca, osso nasal e bioquimica) Com isso, a sensib do teste é semelhante aquela se usarmos todos os marcadores ultrassonograficos, sem a bioquímica, mas com a vantagem de que a bioquímica não tem variação interobservador, não precisa treinar ninguém pra fazer exame e os outros marcadores ultrassonograficos, que são mais difíceis, demandam tempo para treinamento de pessoal.
Acho que temos que vender a idéia de um exame ideal, ao qual todos os profissionais que trabalham com rastreamento deveriam almejar chegar, e algumas opções pra quem não quer investir muito nisso mas ainda fazer um rastreamento aceitável.
Então, colocaria, em ordem de importância:
Ideal: Rastreamento com todos os marcadores ecográficos, se possível, e interpretados à luz dos programas já existentes.
Segunda opção: Rastreamento com tn e osso nasal, tbem interpretados à luz dos programas já existentes.
Terceira opção: Basear o aconselhamento em cima de TN nl / TN alterada (acima do percentil 95). Sei que isso pode ser uma faca de dois gumes, mas é melhor o individuo fazer isso do que rastrear pela idade materna, desde que pelo menos avalie a tn de forma adequada.
Abrçs
Fabio Peralta
Oi Peralta e pessoal,
Concordo mesmo com tuas observações, bem adaptadas a nossa realidade.
Não quero ser polêmico, mas acredito que a observação quanto às curvas foi eu quem fez. Me referia às de 2º trimestre, especialmente biométricas, onde vejo colegas usando até tabela japonesa para Femur, ou do peso do Hadlock, que considera percentil 50 com 40 semanas 3400 e macrossômico somente acima de 4000g e que sabemos que nossa média de peso com 40 semanas é 3150-3200, por outro lado nossas diabéticas descompensadas têm frequentemente bebês com 3800g. Do 1º trimestre concordo que devamos seguir o Nicolaides (ou até o grupo da Espanha), mas com resoluções nossas, em que adotarem àquelas por serem cientificamente comprovadas.
O que acham?
Jorge Telles
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